Che cos’è il Fegato Grasso ?
Il fegato grasso è l’accumulazione di grasso nelle cellule del fegato. Il semplice Fegato Grasso, diagnosticato di solito con l’ecografia epatica, non è una malattia, poiché non danneggia il fegato, ma è una condizione che può essere identificata con l’ecografia epatica e, se necessario, attraverso il prelievo di un campione di tessuto epatico ( biopsia epatica ) che viene esaminato al microscopio. Un altro termine usato per descrivere questa condizione è infiltrazione grassa del fegato.

Quali sono le cause del fegato grasso ?
L’accumulo di grasso nel fegato è generalmente in connessione con l’uso eccessivo di alcool, con l’ aumento eccessivo di peso o malattie metaboliche, come il diabete mellito. Il fegato grasso puo’ anche insorgere in seguito ad una dieta povera di nutrienti o alcune malattie , come la tubercolosi, l’operazione chirurgica di by-pass intestinale per l’obesità, e certi farmaci come i farmaci anti-estrogeni utilizzati nelle donne operate di tumore al seno (es. tamoxifene) o altri farmaci, tra cui anche i corticosteroidi.

Come viene identificato il fegato grasso ?
Un fegato grasso è in genere sospettato in un paziente con le malattie o le condizioni sopra descritte. Il paziente può avere un fegato ingrossato o un minor innalzamento degli esami degli enzimi epatici (le famose transaminasi !). Diversi studi dimostrano che il fegato grasso è una delle
cause più comuni di isolato lieve innalzamento degli enzimi epatici (ipertransaminasemia) riscontrabile durante prelievi di sangue occasionali fatti di routine.

L’ecografia epatica o la TAC o la risonanza magnetica sono in grado di fare diagnosi di steatosi epatica. Con l’ecografia epatica è tipica l’immagine di un fegato iperriflettente, cioè piu’ grigio chiaro, sulla scala dei grigi, denominato anche “fegato brillante” (vedi Fig.1). Nel caso in cui la steatosi permanga nonostante i tentativi di cura e gli enzimi epatici rimangano persistentemente alterati, oggi si pone l’indicazione anche alla biopsia epatica, per dimostrare se esiste anche una infiammazione, oltre all’accumulo di grasso, cioè la steatoepatite (vedi paragrafo successivo), che oggi si sa, nel 15% dei casi può evolvere verso la cirrosi ed il tumore del fegato.

Come può il grasso entrare nel fegato ?
Non è ancora certo come avvenga l’accumulo di grasso nel fegato. Una recente teoria corredata da prove sperimentali per lo piu’ sull’animale sembra aver dimostrato che il meccanismo per cui il grasso si accumula nelle cellule del fegato passa, sia nel caso che la causa sia l’alcool (Steatosi epatica Alcolica o AFLD) che nel caso in cui la causa sia l’alimentazione e l’obesità (Steatosi epatica Non-alcolica o NAFLD) o i farmaci, sempre attraverso le stesse vie biochimiche-metaboliche. Un paziente ha un fegato grasso quando il grasso supera il peso del fegato del 5%. Una possibile spiegazione del fegato grasso include il trasferimento del grasso da altre parti del corpo, o un incremento dell’estrazione di grasso presente nel fegato dall’intestino. Altre spiegazioni sono che il fegato riduce la quota di grasso che esso degrada e rimuove. Mangiando del cibo grasso in se stesso non si produce comunque un fegato grasso, occorrono altri fattori, tra cui anche una predisposizione genetica.

Può il fegato grasso condurre ad altre malattie del fegato ?
Un semplice fegato grasso non è associato con una qualsiasi altra anomalia del fegato come la cicatrizzazione o l’infiammazione. E’ un comune ritrovamento in pazienti che sono molto in sovrappeso o sono affetti da diabete mellito. Pazienti che bevono troppo alcool per molti anni possono sviluppare un danno alcolico al fegato che include il fegato grasso. L’alcoolismo può anche dare origine ad un’infiammazione del fegato ( Epatite Alcoolica ) e/o cicatrizzazione ( Cirrosi alcolica). Vari esperimenti suggeriscono che mentre il fegato grasso è generalmente presente in pazienti con eccessiva assunzione di alcool, il fegato grasso non conduce in se stesso a svilup-
pare un’Epatite Alcolica o una Cirrosi Alcolica. Un’infiammazione del fegato associata ad un’incremento del deposito di grasso può essere presente anche in soggetti astemi, solitamente obesi, e spesso nei pazienti diabetici. Questa malattia, che assomiglia all’Epatite Alcolica, è chiamata Steatoepatite Nonalcoolica (NASH). Questo tessuto grasso nel fegato può andare incontro a morte cellulare ( Steatonecrosi ) ed il paziente può sviluppare la Cirrosi (Cicatrizzazione del fegato). Alcuni studi hanno mostrato che dal 20% al 40% delle persone obese svilupperanno la NASH. Comunque, solo perché un paziente è obeso non significa che svilupperà la NASH. Alcuni ricercatori hanno messo in relazione lo sviluppo della NASH con uno scarso controllo del diabete mellito, una rapida perdita di peso, o nelle donne, l’assunzione di ormoni (estrogeni).

Può essere curato il fegato grasso ?
Il trattamento del fegato grasso è in rapporto alla causa. E’ importante ricordare che un semplice fegato grasso non richiede trattamento, poiché non risulta danneggiare le cellule epatiche o portare ad una vera e propria malattia clinicamente evidente. Pazienti obesi con fegato grasso avranno una riduzione o la perdita di eccesso di grasso nelle cellule epatiche, cosi come in altre cellule del corpo, se dimagriscono e perdono peso. Pazienti che bevono alcool in eccesso avranno anch’essi una perdita di grasso nel fegato quando cesseranno di bere l’alcool. Un buon controllo del diabete mellito con la dieta, con i farmaci, o con l’insulina fa calare il contenuto del grasso nel fegato.

STEATOEPATITE NON-ALCOLICA (O NASH)

Che cos’è la Steatoepatite Nonalcoolica ?
La Steatoepatite Nonalcoolica ( NASH ) è descritta come un’infiammazione del fegato associata con l’accumulazione del grasso nel fegato. Non è in relazione con altre cause di malattia cronica del fegato, che includono l’Epatite da virus B e C, i disordini autoimmuni, l’alcool, tossicità da farmaci e l’accumulo di rame ( malattia di Wilson ) o di ferro ( emocromatosi ).
Differisce dal semplice accumulo di grasso nel fegato ( chiamato fegato grasso o Steatosi Epatica ) per il fatto che la progressione della malattia causa un danno alle cellule del fegato mentre il fegato grasso non lo fa. Poiché è stata riconosciuta in principio come una entità specifica nel 1980, la NASH venne anche chiamata Epatite grassa del fegato, Malattia di Laennec nonalcoolica, steatonecrosi, Epatite diabetica e oggi giustamente NASH.

Quali sono le cause della Steatoepatite Nonalcoolica ?
Non c’è una causa specifica nota di NASH. Nel passato, il tipico paziente NASH era descritto come una persona di mezza età, preferenzialmente donna, obesa, con diabete mellito. In aggiunta il paziente può avere avuto un eccesso di grassi nel sangue (iperlipoproteinemia, ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia), e può avere avuto altri problemi correlati con quella che oggi viene chiamata “sindrome metabolica” (ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, etc.)
Recentemente è stato riportato di pazienti con NASH che non sempre corrispondono a questa descrizione. Uno studio includeva uomini come anche donne che non erano in sovrappeso, non sofferenti di diabete mellito e che non hanno avuto un eccesso di lipidi nel loro sangue. Un altro gruppo diagnosticato con NASH erano bambini tra i nove e i sedici anni di età. La maggior parte dei bambini era sovrappeso, ma solo due su trenta aveva il diabete mellito.
Pure incerto è se l’accumulo di grasso nel fegato sia la causa dell’infiammazione o se ci siano altre ragioni che causano l’epatite. Le ricerche in questo campo si stanno sviluppando moltissimo in questi ultimi anni e anche il nostro gruppo degli “Amici del Fegato” è molto attivo in questo campo particolare di malattie.

Come viene diagnosticata la Steatoepatite Nonalcoolica ?
Molti pazienti con NASH sono inconsapevoli della loro condizione perché non mostrano nessun sintomo. Nella maggior parte dei casi la NASH risulta in un leggero aumento degli enzimi del fegato nel sangue (le transaminasi), come fanno altre forme di malattia del fegato.
Nel diagnosticare la NASH, il medico eliminerà prima le altre possibili cause di una malattia cronica del fegato. La diagnosi deve essere confermata da una biopsia epatica, una procedura dove il
medico inserisce un ago entro il fegato, solitamente sotto controllo ecografico, ed estrae un campione di tessuto che viene esaminato sotto le lenti del microscopio.

Qual’è la storia naturale di NASH ?
Precedentemente, i medici credevano che la NASH fosse un disordine benigno che non progredisse o si sviluppasse lentamente. Recenti studi e l’esperienza di epatologi in tutto il mondo indica invece che la NASH può dare origine nel tempo alla presenza di tessuto fibroso del fegato nel 40% dei pazienti o addirittura a Cirrosi nel 10-15% dei pazienti. Le ragioni non sono note e,a tutt’oggi, molti studi sono in corso per cercare di capire perché alcuni pazienti affetti da NASH progrediscono in questa seria forma cronica di malattia del fegato mentre altri no.

Come viene trattata la NASH ?
Attualmente, non uno specifico trattamento per la NASH, universalmente convenuto, non esiste. Comunque, ai soggetti obesi, diabetici e con alte concentrazioni di grassi nel sangue, si raccomanda il calo ponderale ed il controllo del loro diabete e delle elevate concentrazioni lipidiche. Generalmente viene raccomandata una dieta ipocalorica, ipolipidica (cioè bassa in grassi e calorie) assieme a farmaci in grado di abbassare lo zucchero del sangue (ipoglicemizzanti orali) o insulina. Per i pazienti con NASH che non sono in soprappeso e non sono diabetici, una dieta leggera è spesso ugualmente raccomandata. Vari farmaci, tra cui i probiotici, gli ipoglicemizzanti orali dell’ultima generazione, gli acidi grassi omega-3, etc. sono ancora oggi in corso di sperimentazione in studi clinici controllati in varie parti del mondo, per poter sviluppare terapie sempre più efficaci.